Selasa, 21 Juli 2015


 
"Rekam medis"

  1. 1. REKAM MEDIS (RM) MEDICAL RECORDS
  2. 2. Catatan (Rekaman) yang berguna untuk merekam: keadaan pasien, hasil pemeriksaan, serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu. Rekam Medis (RM)
  3. 3. Sangat berguna bagi pasien maupun dokter untuk mengingatkan kembali keadaan hasil pemeriksaan & pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat ulang setelah beberapa hari/bulan bahkan beberapa tahun kemudian. Rekam Medis (RM)
  4. 4. Berguna untuk mengenali keadaan pasien waktu diperiksa sehingga lebih mudah untuk melanjutkan strategi pengobatan & perawatannya. Rekam Medis (RM)
  5. 5. REKAM MEDIK (dulu)  1. Status pasien 2. Catatan medik 3. Dokumen medik 4. Rekam medik
  6. 6. Kumpulan keterangan tentang:  identitas,  anamnesis,  hasil pemeriksaan &  catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu kewaktu. Isi RM (sederhana)
  7. 7. RM dapat berupa: Tulisan; Gambar; Rekaman elektronik (komputer, mikro film, rekaman suara).
  8. 8. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. RM berdasar Permenkes No.269 /Menkes/III/2008:
  9. 9. REKAM MEDIS  2 jenis (RS): 1. Rawat jalan 2. Rawat inap
  10. 10. a. Identitas b. Tanggal dan Waktu c. Riwayat penyakit (anamnese) d. Pemeriksaan fisik, laboratorium, RoFoto, scanning. e. Diagnose f. Rencana penatalaksanaan. Isi RM rawat jalan:
  11. 11. g. Pengobatan / tindakan h. Pelayanan lain yg telah diberikan ke pasien i. Untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan . Lanjutan Isi RM rawat jalan:
  12. 12. a s/d j k. Persetujuan tindakan medik l. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan m. Ringkasan pulang Isi RM rawat inap:
  13. 13. n. Nama & ttd dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yg merawat o. Resume akhir & evaluasi pengobatan Isi RM rawat inap:
  14. 14. 1. Mengapa pasien masuk RS (anamnesis) 2. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnos, laboratorium, Ro dll. 3. Pengobatan & tindakan operasi Isi resume akhir:
  15. 15. Isi resume akhir: 4. Keadaan pasien waktu keluar obat jln, sudah mampu bekerja/ belum dll) 5. Anjuran pengobatan & perawatan  obat & dosis, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi dll)
  16. 16. 1. Menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi & berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali. 2. Bahan penilaian staf medik RS Tujuan pembuatan resume akhir:
  17. 17. 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan resmi/perorangan tentang perawatan pasien (Perusahaan Asuransi) 4. Informasi bagi dokter yg bertugas, dokter yg mengirim & dokter konsultan Tujuan pembuatan resume akhir:
  18. 18. 1. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberi pelayanan, pengobatan & perawatan pasien. 2. Dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Manfaat Rekam Medis
  19. 19. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di RS. Manfaat Rekam Medis 4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
  20. 20. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun dokter & tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Manfaat Rekam Medis
  21. 21. 7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan; sebagai bahan pertanggung jawaban & laporan. Manfaat Rekam Medis
  22. 22. REKAM MEDIS mempunyai nilai:  Administrasi;  Legal;  Finansial;  Riset;  Edukasi;  Dokumentasi.
  23. 23. REKAM MEDIS Sumber informasi kesehatan:  Jumlah rawat jalan;  Jumlah rawat inap  Jenis penyakit  Lama perawatan,  Obat yg dipakai.
  24. 24. RM harus ditulis/diisi dengan  o Cepat, o Akurat & o Mudah dibaca. . Bila diisi oleh dokter muda (Ko-As)  tanda tangan akhir harus dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien.
  25. 25. Berkas RM  milik RS REKAM MEDIS milik siapa? Isi RM  milik pasien
  26. 26. KERAHASIAAN RM:  Sifat rahasia  Yang mengetahui hanya dokter & pasien  Jika perlu dokter konsultan harus seizin atau atas persetujuan pasien. Semua tertuang dalam: 1. Lafal sumpah drg. 2. KODEKI, Peraturan Per UU yg ada
  27. 27. 1. Sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan RM (Indonesia) 2. RM yang berkaitan dengan hal-hal yang khusus dapat ditetapkan tersendiri. 3. RM yang tidak aktif setelah 5 tahun dpt dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan pesetujuan tindakan medik Rumah Sakit
  28. 28. 1. Sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan RM (Indonesia) 2. Setelah melewati batas waktu dapat dimusnahkan NON Rumah Sakit
  29. 29. Untuk menghancurkan dibentuk 2 tim yaitu : a. tim penilai medis,perawatan,pelayanan,bagian RM b. tim pemusnah lintas sektoral: badan arsip dan badan hukum Pemusnahan RM :
  30. 30. Sistem pemusnahan berkas rekam medis  Berkas rekam medis yang memenuhi kriteria dapat dimusnahkan seperti  sudah tidak aktif >5 tahun kecuali untuk kasus berat seperti kanker, kelainan jiwa , penderita dengan tindakan kriminal berat (narapidana), dan pejabat.  Pemusnahan  setelah ada surat keputusan dari direktur rumah sakit Bagian lembar RM yang tidak dimusnahkan : a. Lembar keluar masuk / ringkasan pulang b. Ringkasan perjalanan penyakit c. Informed consent Untuk penghancuran ada saksi dari Dinkes dan Diatur dengan Permenkes no 269 tahun 2008 tentang RM
  31. 31. Pengiriman RM
  32. 32. RM yang kotor  TUMPUKAN RM  RM YANG AKAN DIMUSNAHKAN
Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)